מידע בסיסי  

למעשה, ידובר כאן על "אנדרופאוזה", אחד מכינוייו הרבים של גיל המעבר אצל גברים. הגדרתה היא: "מצבור תסמינים בעלי אופי, המשתנה במידת מה ממקרה למקרה, המופיעים בגיל המעבר אצל גברים, והקשורים לירידה במספר תאי ליידיג של האשך, המפרישים את הורמון המין הזכרי טסטוסטרון - T". מובן מאליו שהירידה במספר תאי ליידיג תגרום להקטנת רמת הטסטוסטרון T, נתון העומד בבסיסה הביולוגי של אנדרופאוזה. אזכיר רק שהפרשתו מתרחשת בהשפעתו של הורמון הלוטרופין, המוכר גם כ- Luteinizing Hormon או LH, שמיוצר בבלוטת יותרת המוח הקדמית. ישנם שלושה סוגים של T: הסך הכול - טוטלי, החופשי והקשור לגלובולין מיוחד לקשירת הורמוני המין, המכונה SHBG – Sex Hormone Binding Globulin. רמות ה- T הנמדדות במעבדות הן של ה-T הטוטלי והחופשי. ערכי הייחוס עשויים להיות שונים ממעבדה אחת לשנייה. באופן טיפוסי, רמות ה-T יורדות בשיעור של כ-1% בשנה החל מאמצע העשור השלישי של החיים. וחשוב מאוד: התגובות לירידה ברמת ה-T, כפי שהן מתבטאות בתחום התחושות ובריאות הנפש, שונות מגבר אחד למשנהו. להגדרת האנדרופאוזה יש לציין שהיא מתרחשת בתקופת החיים שלאחר גיל 45-50. פרט זה חשוב במיוחד מפני שתסמינים דומים  לאלו האופייניים לה, עלולים להופיע בגיל מוקדם יותר ומסיבות שאינן פיסיולוגיות, צפויות ונורמטיביות כמו אלה של אנדרופאוזה. כך למשל, תופעה, המכונה"Irritable Male Syndrome", שנתוניה הקליניים והביולוגיים דומים מאוד לאלו של גיל המעבר, מופיעה בגילאים מוקדמים, לפעמים בסביבות גיל 30 (1).

1נושא האנדרופאוזה אמור לעורר את תשומת ליבם של פסיכיאטריים בשל היותה מלווה לעיתים קרובות בתופעות בעלות אופי נפשי כמו ירידה במרץ, בחוזק, בחדות המנטאלית, בזיכרון ובריכוז, ביכולת קבלת החלטות, מצב רוח מדוכדך או דיכאון, עייפות, הפרעת שינה מסוג אינסומניה או היפרסומניה, איריטביליות, ירידה במוטיבציה, באמון העצמי ובעניין בנושאים או עיסוקים שעוררו עניין קודם לכן. תסמיניה האחרים של אנדרופאוזה הם: ירידה בחשק המיני, קשיי זקפה וירידה במספר זקפות הבוקר, התדלדלות שיעור הפנים, אוסטיאופורוזיס, ירידה במסת השרירים, התפתחות של רקמת החזה – gynecomastia ואף גלי חום והזעת יתר לילית. בעת שמנופאוזה מפציעה בחיי הנשים באופן פתאומי ובולט, מסתננת האנדרופאוזה לחיי הגברים באופן הדרגתי ובקצב איטי יחסית. ובעת שמנופאוזה שמה קץ לפוריות האישה, האנדרופאוזה, לרוב, אינה פוגעת בפוריות הגבר.

במהלך השנים

הביטוי "אנדרופאוזה" הוכנס לראשונה לשפה הרפואית במילון צרפתי מ-1952, אולם תסמיניה תוארו עוד מספר שנים קודם לכן. יחד עם זאת, כבר במאה הרביעית לפנה"ס שם לב אריסטו (384 לפנה"ס – 322 לפנה"ס) שנשים מפסיקות ללדת לאחר גיל 50. התייחסות לתופעות הקשורות לכך מצויה בספרו של הכומר האנגליקני רוברט ברטון Robert Burton מ-1628 ""The Anatomy of Melancholy. בטקסט מ-1675 מופיעה דיאטה מומלצת להקלה על מצבן של נשים שהוסת שלהן פסקה, וב-1701 העלה על הכתב הרופא האנגלי תומאס סידנהאם Thomas Sydenham את רשמיו בנוגע להפסקת הוסת: "היא מתרחשת בגילאים 45-50, מתבטאת ב-"hysterical fits" וניתנת לריפוי בהקזות דם". כמה שנים מאוחר יותר, ב-1816, הוכנס המושג "מנופאוזה" לשפה הרפואית על ידי הרופא הצרפתי C.P.L. Gardanne, ומאז תפס הנושא תאוצה תחת שם זה.

במקביל לכך, ב-1813, השתמש הנרי הלפורד Henry Halford, רופא אנגלי ידוע ורופאו למספר שנים של המלך ג'ורג' השלישי George III, במושג הלא מוכר עד אז, "Climacteric Disease in Male"י(2). מקור המושג "climactericum" במילה היוונית Klimakter, שמשמעה שלב בסולם. השימוש בו בהקשר הנוכחי קשור לאמונה שרווחה באותם זמנים, שחיי האדם מתאפיינים ב"מדרגות"; דהיינו, בשלבים בהם מתרחשים שינויים משמעותיים, לפעמים אף מסוכנים, כמו למשל בגילאים 7, 14 ו-21, כאשר שיא הסיכון, לפי אותה אמונה, צפוי בגיל 62-63.

בשנות השלושים של המאה שעברה, החל א. וורנר A. Werner, פרופסור לרפואה פנימית מאוניברסיטת סנט לואיס שבקליפורניה, לתת את דעתו ליחידה נוזולוגית, המצויה אצל גברים בני 45-50, אותה כינה "Male Climactericי" (2). לאחר שעסק תקופת מה בתופעת המנופאוזה, הוא השווה בין המנופאוזה (של נשים) לתופעה המקבילה אצל גברים. לטענתו, בבסיס שני המצבים, מנופאוזה ו-,Male Climacteric עומדת היחלשות בתפקוד בלוטות המין - הגונדות. אצל גברים רבים, ציין ורנר, היא גורמת לירידה בליבידו ובכוח הגברא; אצל מיעוטם כוח הגברא נפגע בזמן שהליבידו נשמר, והם אלה שפונים, בדרך כלל, לרופאים. מצבים מסוג זה, שכונו אז גם "Climactericum Virile", הובנו כנובעים משינוים הורמונאליים ונוירולוגיים טיפוסיים להם. עבודותיו הידועות ביותר של וורנר בנושא זה התפרסמו בסוף שנות השלושים ובשנות הארבעים של המאה שעברה (3,4,5) ונחשבו כעוסקות ב"היבטיו המודרניים" של Ageing Male"". בהיותו העיקרי מבין ההורמונים האנדרוגנים, זכה הטסטוסטרון – T, כבר באותן השנים, למעמד חשוב וראשי בתוך הנושא, אשר נשמר עד ימינו; לא רק כגורם אטיולוגי, אלא על פי דעות מסוימות, גם כפתרון טיפולי. למען הדיוק: 1. וורנר הקפיד לציין שלמרות הירידה ברמת ה-T, הנחשבת לטיפוסית אצל גברים בסביבות גיל 50 ואחראית על תופעות גיל המעבר של הגבר, ישנם גברים שתקופת חיים זו עוברת עליהם ללא הפרעות נראות לעין. 2. ההתוויה של T כטיפול באנדרופאוזה חלוקה עדיין, כשחלק מאנשי המקצוע מצדדים בה ואחרים מתנגדים לה כאמצעי טיפול באנדרופאוזה. על אף שגיל הופעתה המקובל ביותר הוא 45-50, היו גם כאלו שראו זאת ב"גמישות מרבית" וטענו שגיל הופעתה הוא בין גיל 25 לעשור השביעי (6). במקביל למאמציו של וורנר להביא בפני קהל הרופאים את תופעת ה-Male Climacteric, היו שהטילו ספק רב בקיומה וטענו ש"לא קיימת ראייה אובייקטיבית שמאפשרת לראות בה יחידה נוזולוגית קלינית או להבדיל אותה מפסיכונוירוזה או מחוסר כוח הגברא מסיבה פסיכולוגית" (7).

2אדלג עתה על פני כמה עשורים, ואציין את תרומתו של רוברט טן Robert Tan לנושא. טן (1959- ) הוא רופא משפחה וגריאטר, העובד ומלמד ביוסטון שבטקסס, שנודע בשל עניינו ב"אנדרולוגיה של הגיל" "Ageing Andrology"; הוא אנדרולוגיסט. המפורסם מבין כתביו "תעלומת האנדרופאוזה: לגלות דברי אמת על המנופאוזה של הגברים" יצא לאור ב-2001 (8). בתגובתו של טן מ-2002 (9) למאמר בשם "Male Andropause: myth,  reality and treatment", שפורסם באותה שנה (10), ניתן למצוא מספר אמירות, המקלות על הבנת הנושא. כך, למשל,  הוא רואה באנדרופאוזה תסמונת רב גורמית, הנוגעת למוח, לב, עצמות, שרירים, רקמות השומן וכלי הדם, בנוסף לאברי המין. מדובר, על פי דבריו, באירוע פיזיולוגי, הקשור לרמה נמוכה של אנדרוגנים. הוא מזהיר: "זוהי טעות לחשוב שאנדרופאוזה חייבת להיות תמיד סימפטומטית, באותה המידה שמנופאוזה בעצמה אינה תמיד סימפטומטית". בהתייחסו למחברי המאמר שעורר את תגובתו, התבטא טן בנימה ביקורתית משהו כאשר העיר על חוסר תשומת ליבם להיבטים מסוימים של התופעה, ביניהם "הדיכאון הקליני וסוגיות פסיכולוגיות, החופפים לתסמונת האנדרופאוזה". מבחינת הטיפול התרופתי, יש להתאים אותו לתסמיני התופעה, לדעתו.

לאורך השנים התעשר הנושא בשמות רבים ומגוונים, הרבה מעבר למה שזכתה התופעה המקבילה אצל נשים, המכונה בשם האחד והיחיד "מנופאוזה" מאז שתוארה בתחילת המאה ה-19 ועד היום. מלבד "Male Climactericum" ""Climactericum Virile ו- "Ageing Male" שכבר הוזכרו, להלן כינויים נוספים בהם כונתה האנדרופאוזה בשנים האחרונות:

Androgenic Syndrome, Male Menopause,  Androgenic Syndrome, Androgen Deficiency of Aging Male – ADAM ,Partial Androgen Deficiency of Aging Male – PADAM, Male Hypogonadism, Somatopausa, Testosterone Syndrome, Viropausa, Deficit Androgenique lie a l'age – DALA

(מושג צרפתי), Symptomatic Late Onset Hypogonadism – SLOH, Androgene Decline in Aging Males, Manopausa.

שלושה מקרים

1. נ.ה. בן 58, נשוי באושר ואב לארבעה בנים, עובד במשרה מלאה, עוסק בספורט, תמיד שמח ומטופח מטבעו. לאחרונה חלה בסוכרת קלה, והוא מטופל. נ.ה. הופנה אלי על ידי רופא המשפחה שלו בגלל מצב דיכאוני. כחמישה שבועות לפני פנייתו, עבר ניתוח לתיקון בקע מפשעתי. המהלך הכירורגי הקשור לכך, היה תקין. כשבועיים לאחר הניתוח, התחיל נ.ה. לסבול מנדודי שינה, מצב רוח ירוד, חוסר תיאבון, חוסר ליבידו וחוסר כוח הגברא[1]  ומחשבות טורדניות בעלות תכנים הקשורים ליכולתו המינית.

בעת הפנייה: נראה כפי גילו, מטופח היטב בהופעתו החיצונית, נבוך. החזיק בידיו שקית גדולה ובה תמונות מעברו, בהן הוא צולם לבדו או בלוויית בני משפחתו. כבר בתחילת הפגישה, עוד קודם לתיאור הפרעתו, התעמק בהן ותיאר את הנסיבות בהן צולמו, כמו גם את כישוריהם והצלחותיהם של ארבעת בניו המצולמים בהן. בהתייחסו לצילומים, תפסה רעייתו ה"היפהפייה" מקום מכובד.

מעברו אפשר היה ללמוד על ילדות ונעורים נורמטיביים ושמחים. חייו היו, בסך הכול, מלאי הישגים וסיפוק.

נ.ה. טופל תרופתית באפקסור עד 150 מ"ג ליום ובטיפול פסיכולוגי שהתמקד בסוגיות הקשורות לגילו ובהיותו בשלב האנדרופאוזה. ייעוץ עם רופא סקסולוג הביא לשיפור בתפקודו המיני. הטיפול כלל 9 פגישות, מהן שתיים אחרונות לשם מעקב. בסיומו היה נ.ה. במצב של שיפור אפקטיבי משמעותי ותפקודו הכללי היה דומה לתפקודו שלפני הניתוח.

הגדרת ההפרעה: מצב דיכאוני ראשון, המופיע בגיל המעבר, למראית עין כתגובה לניתוח של תיקון בקע מפשעתי. לפיכך, ניתן היה לשער שמדובר בתגובה לניתוח באזור המפשעתי, שמבחינה סמלית נקשר אולי לקרבתו האנטומית לאזור הפוביס. מתוך המידע על קשייו של הנ"ל בתפקודו המיני, אשר התחילו כמה חודשים לפני הופעת הבקע המפשעתי, אפשר להניח שלמעשה, היה דיכאונו תגובה לשינויי גיל המעבר ולירידה בתפקודו המיני, השייך לכך. מבחינת אישיותו: קווים נרקיסיסטיים.

2. אוטו בן 60, לדבריו "בריא כמו שור", בעל עיסוק מכובד וקבוע, הגיע לטיפול כמלווה של אשתו דסי, בת ה-55. היא פנתה לעזרה בגלל מתח ודיכאון, אשר התפתחו עקב שינוי שחל בהתנהגות בעלה בחודשים האחרונים. הוא, מצידו, התלונן על כך שדסי בוגדת בו עם השכן הצעיר ובהיר השיער המתגורר מולם. מדיווחה של דסי: "בחצי השנה האחרונה אוטו נחלש מבחינת תפקודו המיני ובכלל, נוטה לכעסים בלתי מוצדקים, מרבה לשתות שתייה אלכוהולית, מחסיר שעות עבודה, לוחץ עליה ללא הרף בהאשמות למיניהן, מכנה אותה בשמות לא נעימים וכו'. הטיפול התקיים בנוכחות שני בני הזוג, כאשר אוטו "הסכים להיות נוכח בטיפולה של דסי". הצעתי לאוטו שייוועץ בסקסולוג, שעוררה בו כעס והתנגדות בהתחלה, כובדה בכל זאת כחודשיים לאחר תחילת הטיפול. עם הסכמתו להיעזר בטדלאפיל Cialis , חל שיפור בתפקודו המיני. מחשבותיו הדלוזיונליות של קינאה התמתנו ללא טיפול בתרופות פסיכיאטריות. היחסים בין בני הזוג ומצבה הנפשי של דסי השתפרו במידה בולטת. הטיפול ארך 4 חודשים, כולל 2 פגישות מעקב.

הגדרת ההפרעה: הפרעה דלוזיונלית של קינאה, הקשורה לגיל המעבר. ההפרעה מוכרת בספרות גם בתור ,Conjugal Paranoia Pathological or Morbid Jealousy או Othello's Syndrome.

3. רסקולניקוב (ר.), בן 59, נשוי ואב לשלוש בנות ושני בנים, פקיד בדרגה בכירה. נשוי למעלה משלושים שנה לאישה צעירה ממנו בארבע שנים. שני בני הזוג חזרו בתשובה עוד מקודם לנישואיהם. חייהם המשפחתיים תוארו כמוצלחים. סיבת פנייתו של ר. הייתה בקשתו לקבלת מסמך רפואי, אשר יהווה אישור להיותו במצב דיכאוני ואשר יוגש לוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. הוא קיווה להיעזר במסמכים הרפואיים על-מנת לקבל סכום כסף משמעותי, אותו רצה להוריש לאשתו ולילדיו. ר. הגיע לביקור בליווי גיסו (בעל אחותו), שתיאר את ר. כאדם מכובד, מוערך במקום עבודתו, מסור למשפחתו ובריא בדרך כלל. הוא דיווח גם שלפני כשנה התחיל ר. להתלונן, תמיד בהומור, ש"נחלש בכוחותיו". כמו כן, דיווח הגיס שר. נראה עצוב ושנטה לעצבנות יתר, תכונות שלא תאמו את אופיו. ר. הוסיף שבאותה תקופה סבל מדי פעם מהזעת יתר, בפרט בלילות, אותה ייחס למאמצים פיזיים שנאלץ להשקיע באותה התקופה. במקביל, התחיל לחלום על טיול עם חבריו לארץ מולדתם, שאכן יצא לפועל כשישה חודשים קודם לפנייתו. על כך יסופר בהמשך.

מן המסמכים שהיו בידיו כמו גם מדיווחו, התברר שחודשיים וחצי לפני ביקורו עבר ר. ניתוח של Total Penectomy בגלל Pin Carcinoma.

התלונות שהובאו על ידי הנבדק בביקורו: מצב רוח ירוד, המלווה ברגשי אשמה ומחשבות אובדניות טורדניים, הפרעת שינה עם קשיי הירדמות ויקיצה מוקדמת, חוסר תיאבון, ירידה במשקל וירידה תפקודית ניכרת.

הנסיבות שקדמו להתפתחות הפרעתו הנפשית

כפי שהוזכר לעיל, כשנה לפני פנייתו התחיל ר. להתלונן, תמיד בהומור, ש"נחלש בכוחותיו". היה נראה עצוב ונטה לעצבנות יתר, שלא תאמו את אופיו, הזיע הרבה. במקביל, התחיל לחלום על טיול עם חבריו לארץ מולדתם. כשישה חודשים לפני פנייתו אלי, יצא הנ"ל בלווית שני חברי נעורים לחו"ל. באחד מימי החופשה, הוא נכנע להצעתו של אחד מחבריו להזמין שירותי ליווי. כשלושה חודשים לאחר שובו ארצה, החל לסבול מכאבי פין, מתונים יחסית, אשר לא פגעו, בהתחלה לפחות, בתפקודו הכללי. כעבור זמן מה, בבדיקה רפואית אליה פנה בגלל התגברות כאבי הפין וכיב מקומי קטן, התעורר חשד לגידול. בביופסיה, שבוצעה בסמוך לכך, אובחן גידול סרטני המחייב כריתה טוטלית של הפין. בימים שבין גילוי הגידול לבין הניתוח, החל לסבול ממצב רוח ירוד מאוד, קשיי שינה, רגשי אשמה ומחשבות אובדניות בעלות אופי טורדני ומפחד ש"לא יקום מן הניתוח".

בבדיקה הפסיכיאטרית שבוצעה לשם מתן המסמך המבוקש, נמצא שמדובר במצב דיכאוני בדרגה חמורה. הנבדק שלל כל עניין בטיפול, תרופתי או פסיכולוגי, באשר הוא.

הגדרת ההפרעה, השערה

בנקל ניתן להבין את מצבו הדיכאוני של הנ"ל כתגובה לגילוי מחלתו הסרטנית ולכריתת הפין.

אבל אם נזכור ש"היחלשות בכוחותיו", עצבות ועצבנות יתר שלא תאמו את אופיו, כמו גם הזעת יתר, הופיעו מספר חודשים לפני גילוי מחלתו הסרטנית, נוכל לשייך את תופעותיו אלה לגיל המעבר - אנדרופאוזה. ואולי היא אשר שימשה מקור, לא ברור באיזו מידה של מודעות, לרצונו לצאת לחופשה בחו"ל עם חברי נעורים; הזמנת שירותי הליווי, שלא כל כך תאמה את אופיו, אף היא, ייתכן, מאותו המקור. על פי ההתרשמות שהתקבלה (בפגישה אחת ויחידה, אומנם), ייתכן שמעשהו זה של ר. הכביד עליו ותרם את חלקו להיווצרות דיכאונו, שכאמור כלל רגשי אשמה ומחשבות אובדניות. ומעבר לכל זה וכמובן מאליו, מהווה כריתת הפין, חלק משמעותי מהפרעתו הדיכאונית החמורה.

מתוך ספרות השנים האחרונות וסיכום

בספרות השנים האחרונות בולטות כותרות שמבטאות את התנודה שבין "מיתוס" ל"מציאות" המאפיינת את ההפרעה, כגון:

Male Menopause is rare but is not a myth (2010)
Male Menopause, Myth or reality (2014)
Male Menopause - not just a myth (2015)

בכתבתה מ-2015 של העיתונאית הלונדונית רות בלומפילד Ruth Bloomfield, מדווחת גישתו השוללת קיום אנדרופאוזה, של פייר בולוקס Pierre Boulous, רופא העוסק באנדוקרינולוגיה מ-London  - Royal Free Hospital in Hampstead: "רעיון המנופאוזה של הגבר הוא המצאה של רופאים חסרי מצפון, רובם מן המגזר הפרטי. במרפאות מסוימות בודקים את רמות הטסטוסטרון בסוף היום, כאשר באופן נורמטיבי קיימת ירידה בהן, ואפילו אצל קזנובה Casanova היו מגלים תוצאות נמוכות, ועל סמך זה קובעים את האבחנה של מנופאוזה גברית". על אף דברים אלו, ואולי בגינם, אזכיר את מאמרם המקיף  של מספר חוקרים איטלקיים ואמריקאיים (11), שמטרתו העיקרית הייתה לבדוק את היחס בין רמות נמוכות של T לבין דיכאון. להלן כמה מן האמירות המצויות בו:

  1. שכיחות ה-Hypotestosteronemia אצל גברים בגיל 40-79 מגיעה ל-30% ואצל למעלה מ-12% מהם היא מלווה בסימנים קליניים.
  2. רמת ה-T ובמיוחד הירידה בה, יכולה להיות תלויה בגורמים גנטיים, מחלות כרוניות, טיפולים ממושכים בתרופות מסוימות, שמנות וסגנון חיים.
  3. בעת שגברים רבים עם רמה נמוכה של T אינם מגלים תסמינים קליניים, אצל רבים אחרים קיימת תמונה קלינית חלקית, המתפתחת באופן הדרגתי והמצדיקה את האבחנה של "תסמונת חלקית של חסך אנדרוגיני".

"Partial Androgen Deficiency of Aging Male" – "PADAM".

לגבי הקשר שבין תסמונת זו לבין דיכאון:

  1. ישנם גברים היפוגונאדליים, הסובלים מדיכאון ולהיפך, כמה מן הגברים הדיכאוניים נפגעים בפעילות בלוטות המין שלהם.
  2. חלק מתסמיני תסמונת ה-PADAM מצויים גם במצבי דיכאון שאינם קשורים דווקא לתסמונת זו, עובדה המוסברת על ידי מחברים מסוימים בכך שעצם הירידה ברמת ה-T החופשי עלולה להתבטא בסימנים הדומים לאלו של דיכאון.
  3. מתן T נכשל מלהביא תועלת כטיפול נוגד דיכאון, אך הוא עשוי לעזור בתחום התפקוד המיני והקוגניטיבי, ובחיזוק השרירים.

סיכום

אוסקר ויילד (מקור: ויקיפדיה)

אוסקר ויילד (מקור: ויקיפדיה)

אם גבר בסביבות גיל 50 (לעיתים פחות ולעיתים יותר) פונה לעזרה פסיכולוגית או פסיכיאטרית בגלל תופעות של דיכאון, הפרעות שינה, "היחלשות בכוחותיו", איריטביליות, ירידה בריכוז, בזיכרון ובמוטיבציה, שהופיעו ללא טריגר חיצוני מזוהה, כדאי לשקול אפשרות של אנדרופאוזה ולהתייעץ עם "אנדרולוגיסט", פרופיל מקצועי השייך בפרט לסקסולוגים או אנדוקרינולוגים. חשוב לזכור שלגבי פניות מסוג זה קיימים אמצעי טיפול, בחלקם החשוב מסוג פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי. כך ניתן להסיק משני המקרים שהוצגו, 1., נ.ה. ו-2., אוטו. וזאת על אף דבריו, הנוגעים לגיל המבוגר, של הסופר, משורר, עיתונאי, מבקר האופנה והמחזאי האירי הנודע, אוסקר ווילד (1854-1900), אשר אמר: "הבעיה של האנשים המזדקנים אינה זאת שהם מזדקנים אלא שלא יהיו עוד צעירים".

כתבה וערכה: ד"ר הלן שיינפלד

References:

  1. Jed Diamond. The Irritable Male Syndrome: managing the Four Key causes of depression and Aggression. Rodale, 2004, ISBN 1 – 57954 – 798-2, ISBN 978-1-57954-798-1, pg.7.
  2. Michael Stolberg. From the climacteric disease to the "male climacteric" The historical origins of a modern concept. Maturitas, 2007; 20:58(2): 111-6.
  3. August A. Werner. The Male Climacteric. JAMA, 1939; 112 (15): 1441-1443.
  4. August A. Werner. The Male Climacteric (including therapy with testosterone propionate): Fifty – four cases. JAMA, 1945; 127 (12): 705-10.
  5. August A. Werner. The Male Climacteric: Report of Two Hundred and Seventy – three Cases. JAMA, 1946; 132(4): 188-94.
  6. Julius Bauer. The Male Climacteric – A Misnomer. JAMA, 1944; 126(14): 914.
  7. Carl G. Heller, Gordon B. Meyers. The Male Climacteric, Its symptomatology, Diagnosis and Treatment. JAMA, 1944; 126(8): 472-477.
  8. Robert S. Tan. The Andropause Mistery: Unraveling Truths About the Male Menopause – 2001.
  9. Robert S. Tan. Letter to the Editor, Andropause: Introducing the concept of "relative hypogonadism" in aging males. International Journal of Impotence Research, 2002; 14(4): 319-319.
  10. Wespes E, Schulmann CC. Male Andropause: myth, reality, and Treatment. Int J Impot Res, 2002; 14: S 93-98.
  11. Mario Amore, Marco Innamorati, Sara Costi, Leo Sher, Paolo Girardi and Maurizio Pompili. Partial Androgen Deficiency, Depression and Testosterone Supplementation in Aging Men. International journal of Endocrinology, 2012; Article ID 280724, 17 pages.

[1] במהלך הפגישות הטיפוליות שהתקיימו לאחר ביקורו הראשון, התברר שסימנים של ירידה בתפקודו המיני נכרו כבר בחודשים שלפני איתור הבקע המפשעתי.